:: Encuentro de Dos Terapias ::

:: FORMULARIO PRE-REGISTRO AL CONGRESO ::

El Congreso se llevará acabo del 24 al 26 de Febrero del 2006
en la Cd. de Cuernavaca, Morelos, México.

Por favor llene todos lo campos solicitados para su reservar su lugar(es).

*Nombre Completo

Profesión

*Correo Electrónico

*Teléfono

Instituto

*Dirección

Interes

Como se enteró?

• Promoción antes del 15 de Diciembre:
México $1,800.00 Pesos
Europa $200.00 Euros

• Después del 15 de Diciembre:
México $2,300.00 Pesos
Europa $250.00 Euros

FORMA DE PAGO / METHOD OF PAYMENT

Depósito Bancario / Banking Deposit

Nombre de la Cuenta	ANA LAURA BECK RINCON GALLARDO
Nombre del Banco	BANAMEX
Cuenta Número	6543298
Sucursal Número	592

*Campos Obligatorios
*.